[安全生产责任状格式]安全生产包保责任状
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一、包保时间：XX年1月1日至XX年12月31日。
二、包保范围：包保单位40周岁（含40周岁）以下全体青年员工，总人数以年末统计人数为准。
三、执行方（团总支、支部）责任
（一）青工安全指标
1、杜绝青工责任死亡事故；
2、青工中杜绝重、特大交通事故。
3、青工无重伤事故,青工负伤率不超过10‰；
（二）青工安全活动指标
1、及时与行政和所属团支部签订本年度青工安全生产包保责任书，将承包指标层层分解落实，量化、具体化，保证安全监督网络纵向到底，横向到边。
2、抓好共青团安全监督岗建设，保证所属工点建岗率达100%，并按照《共青团安全监督岗工作条例》组织开展扎实、有效的安全监督岗活动。
3、做好文明施工、安全生产的有形化宣传。要以板报、广播、标语等主要形式，广泛开展安全知识，安全生产，各项规章制度等主要内容的宣传活动，增强青工安全意识。
4、每月五日向公司团委上报一次安全生产活动情况，发生重大事故十天内要书面或电话报公司团委。坚持不定期召开安全生产分析会，对检查发现的问题及突发事故，要及时进行分析处理。
5、对在青工安全生产工作中涌现出来的先进典型人物、典型事迹进行及时宣传报道，并及时申报，团委将根据情况给予适当奖励。
6、完成本单位共青团监督岗系统的上岗岗员（长）培训，培训上岗率达到100%。
7、安全监督岗岗员挂牌上岗率100％。
四、监督方（公司团委）责任
（一）传达落实上级主管部门和相关部门的青工安全生产的指示精神，负责全处的青工安全生产工作安排。
（二）对公司各团总支（支部、工委）安全生产活动情况进行定期和不定期的督促和指导，及时总结，推广先进经验。
（三）协助解决公司各团总支（支部、工委）安全生产活动中遇到的具体问题。
五、考核办法
（一）青工安全生产指标和活动指标半年考核一次，年终兑现。
（二）考核由团总支（支部、工委）写出书面报告，并填写《青工安全生产包保指标情况统计表》上报公司团委，半年考核时，要经安质部门审核确认；年终考核时要经安质部门审核，经理确认，并分别于7月5日和12月20日前上报公司团委。
（三）经考核，全年活动指标完成者，公司团委依据完成情况确定奖励兑现系数，根据其各项指标完成情况，核算奖罚金额。
六、奖罚办法
（一）团总支、支部、工委完成年度安全包保指标，公司团委拨发给团总支活动经费500元，直属团支部和团工委活动经费400元，同时给予团总支（支部、工委）书记150元奖励。
（二）活动指标和安全指标均未完成，视情况对团总支（支部、工委）书记进行通报批评。
七、本合同一式两份，由公司团委，公司各团总支（支部、工委）各执一份。
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